MS etyolojisi kesin olarak bilinmeyen sıklıkla genç ve orta yaş yetişkinlerde görülen, santral sinir sisteminin, beyaz cevher ve subkortikal yapılarını etkileyen kronik, progresif, demyelinizan bir hastalığıdır. Beyin ve spinal kordun beyaz maddesine yayılan skar dokusuna benzer dağılım formasyonu sebebiyle Multiple Sclerosis adını almaktadır. Kısaca MS’in santral sinir sistemini etkileyen otoimmün bir hastalık olduğu söylenebilir.
MS hastalığının başlangıç yaşı genel olarak 20-50 yaşlar arasındadır. Kadınlarda erkeklerden 3 kat fazla görülmektedir. Ayrıca beyaz ırkta, sarı ırktan-sarı ırkta ise siyah ırktan daha fazla görülmektedir.
ETYOLOJİ
1-Viral Etmenler: Yeryüzünde yaygın olarak bulunan virüsler (Rubella, Canine distemper v.b.) araştırılmaktadır. Viral enfeksyon MS’li hastaların %65-95 inde BOS sıvısında otoimmün bir cevap oluşturur. Bu cevabın viral kaynaklı olduğunun kanıdı ise İmmünglobülin-G nin artışıdır.
2-Genetik: MS’li hastaların %15’inde aile hikayesi mevcuttur. Yapılan araştırmalar eğer yakın akrabalarda MS varsa riskin 10-15 kat arttığını göstermektedir. Bireyler hastalık geçirmese bile bir sonraki nesilde immün sistem disfonksiyonu şüphesi bulunur. MS’li hastalarda majör histokompatibilite komplex(MHC) antijenlerinin, T hücre reseptör genlerinden daha yoğundur. (6.kromozomun kodlanmasında bir problem vardır.)
3-Çevre: MS’in Dünya üzerinde dağılım frekansı farklıdır.
-Yüksek Frekans Alanları: (100.000/30-80) Kuzey Amerika, İskandinav ülkeleri, Kuzey Avrupa, Güney Kanada, Yeni Zelanda ve Güney Avustralya’da görülür.
-Orta Frekans Alanları: (100.000/10-15) Güney Amerika, Güney Avrupa ve Avustralya’nın geri kalan kesimlerinde görülür.
-Düşük Frekans Alanları: (100.000/5 ve daha az) Asya ve Afrika’da görülür. Ayrıca Amerika’nın yerlilerinde (kızıl derililer) bu frekans alanındadır.
Bütün bunlara rağmen çevre MS’de 15 yaşına kadar etkili bir faktördür. Yani ilk 15 yılını yüksek frekanslı bir bölgede geçiren birey sonra düşük frekanslı bölgeye göç etsede hastalığa yakalanabilir.
Yapılan araştırmalarda MS’li hastaların hemen hepsinin kültür düzeyi yüksek, IQ düzeyleri yüksek, kente yaşayan ve sosyo-ekonomik durumları oldukça iyi olan hastalar olduğu görülmüştür.
MS’in değişik coğrafi bölgelerde farklı insidanslarda görülmesi hastalığın diyet ve evcil hayvanlarla ilişkisi konusunda şüpheler doğurmakta ancak hiçbir şey kanıtlanamamaktadır.
Etyolojisi kesin olarak bilinmeyen MS’in en iyi etyolojik açıklaması sayılan faktörlerin hepsinin bulunmasıdır.
PATOFİZYOLOJİ
Viral enfeksyon santral sinir sistemi içerisinde sitotoksik etkiler meydana getiren lenfosit ve makrofajların üretimini tetikler. Bu da reaktif astrogliosise bu ise oligodendrosit yıkımına ve myelin kılıfın yapısının bozulmasına neden olur. Demyelinizasyon sinir iletiminin yavaşlamasına ve hızlı bir yorgunluğa neden olur. Lezyon çevresinde lokal infeksyon ve ödem meydana gelir. Bu infeksyon ise MS’in tipik özelliği olan gelip geçici ataklara neden olur. MS’in erken fazında geriye kalan oligodendrositler başlangıç hasarını kurtarır ve remyelinizasyonu yeniden başlatabilir. Ancak hastalığın ileri dönemlerinde oligodendrositler korunamayacağından remyelinizasyonda görülemez ve hastalık giderek ilerleyerek kronikleşir. Demyelinizan bölgeler Gliosis’e(S.S.S.içindeki nöroglial dokuların proliferasyonudur) uğrar. Gliosis ise glial skarlara neden olur. Demyelizan tabakaları(glial skarlar) primer olarak beyaz cevheri etkiler. İleri safhalarda gri cevherde etkilenebilir. Bunların dışında en çok optik traktus, 3.ve 4.ventriküller, basal ganglion, orta beyin, pons ve spinal kortda dağılım gösterir.
***MS’de belirtilerin ilerleyişi farklılık göstermektedir.
Tip-I :Geriye sağlam oligodendrositlerin kalmasıyla remyelinizasyon başlar ve birkaç gün ile birkaç hafta arasında semptomlar tamamen iyileşir. MS populasyonunun %25’ini oluşturur.
Tip II : İlk ataktan aylar sonra yeni bir atak oluşabilir veya ilk atak tekrarlayabilir. İlk atakla ikinci arasındaki zaman genellikle 18-24 aydır. En sık görülen tipidir ve minimal veya orta şiddetde fonksiyonel yetersizlik yaratır.
Tip III: Kronik ilerleyici bir tiptir. İlerleyici bir gerileme söz konusudur ve 5 yıl içinde şiddetli yetersizlik veya ölüm meydana getirebilir.
KLİNİK BULGULAR
MS’in belirtileri spesifik lezyonun yerine göre değişir. Erken semptomlar parestezi, inkontinans, zayıflık, yorgunluk ve minimal visüel problemler olarak görülür. İleri aşamalarda ise spasite, nörojenik mesane, visüel yetersizlik, disatri, tremor, ataxi, nistagmus ve duysal lability gibi ağır semptomlar görülür.
1-DUYSAL SEMPTOMLAR
-Ağrı : MS’li hastaların yaklaşık %80’inde görülen bir semptomdur ancak %20’sinde klinik olarak bir ağrı söz konusudur. Genellikle muskuloskeletal orjinlidir. MS’de yaygın olarak disestezi ve anormal yanma tarzında ağrı gelişir. Hipersensivite oluşabilir. Örneğin hafif dokunma veya hafif basınç sitümülüsü şiddetli ağrı reaksyonu meydana getirir.
-Duyu Kaybı : MS’de çok nadir görülür. Ancak fokal defisitler limitli duyu kaybı alanları meydana getirirler.
-Parestezi : Uyuşma ve karıncalanmayla karakterizedir. Uyuşma tüm vücut bölümlerinde görülebilir. Bu nedenle sivri-künt duyusunda kayıp gelişebilir.
-Pozisyon Hissi : Bu problem MS’de sık görülür. Denge kayıpları yaratabilir. Alt extremitelirde vibrasyon hissi yetersizlikleri oluşabilir.
-Trigeminal Nevralji : Trigeminal sinirin duysal liflerinin demyelinizasyonu ile oluşur. Kısa, şiddetli, bıçaklayıcı tarzda fasial ağrı ataklarıyla karakterizedir. Yeme, tıraş olma veya yüze hafif dokunma ağrılı atakları tetikleyebilir.
-Lhermitte Bulgusu : Spinal kordun posteriorundaki en yaygın bulgudur. Boyun flexionuyla medulla spinalisten aşağıya alt extremitelere doğru ilerleyen bir elektrik şoku hissiyle karakterizedir.
-Kronik Nöropatik Ağrı : Duyu köklerindeki veya spinotalamik traktuslardaki demyelinizasyon sonucu oluşur. Ağrıya ve spasitisite geliştirerek postür bozukluklarına neden olur. Güçlü kas spazmlarına ve kas-ligament yırtıklarına neden olabilir. Anksiyete, korku ve ağrı semptomlarını arttırır.
2-VİSÜEL SEMPTOMLAR
Visüel semptomlar MS’li hastaların %80’inde bulunur. Körlük nadirdir. Visüel problemler genellikle 4-12 haftada düzelir. Görme problemlerinin denge ve hareketi etkileyeceği unutulmadan dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir.
-Görmedeki Netliğin Azalması :Optik sinir tutulumu nedeniyle visüel keskinlik etkilenir.
-Optik Nevritis : Optik sinir tutulumu nedeniyle oluşur. Bir gözde körlük yada lekeli görme meydana getirebilir. Nadiren iki gözüde etkiler.
-Skotom veya Koyu Görme : Skotom görme alanındaki kör noktalarla karakterize bir problemdir.
-Işık Reflekslerinin Bozulması : Sağlıklı gözde parlak bir ışık iki gözde de reflex kontraksyon açığa çıkarır. MS’li hastada ise parlak ışık iki pupilinde paradoxal dilatasyonunu oluşturur. Buna Markusgun Pupil adı verilir ve Optik Nevritis atakları geçiren hastalarda gözlenir.
-Nistagmus : MS’de çok yaygındır. Serebellum veya santral vestibular yolları etkileyen lezyonlar sonucu oluşur. İstemsiz olarak göz küresinde horizantal ve vertikal hareketler meydana gelir.
-Lateral Gaze Palsy : Etkilenmiş tarafta tamamlanamayan göz abduksyonudur.
-Diplopi: Yüzü kontrol eden kasların koordinasyonu bozulduğu zaman oluşur.(3.4.VE 6. KRANİAL SİNİRLERİN ETKİLENİMİ GÖZDE PROBLEM YAPAR)
-Okuler Ağrı : Göz arkasında lokalizedir ve göz hareketleriyle artar.
3-MOTOR SEMPTOMLAR
MS’li hastaların hepsinde gözlenen tipik problemlerdir. MS’li hastalarda Üst Motor Nöron Sendromu semptomları gözlenir. İkincil olarak ise corticospinal traktus ve motor korteks harabiyetine bağlı motor semptomlar görülür. Zayıflık, spastisite, hiperaktif tendon refleksleri, flexör ve extansör spazm, clonus, patolojik reflexler (Babinski) ve otomatik hareketlerin kalitesinde kayıp meydana gelir. Hareketler yavaş, zayıf ve tutuktur. Agonist-antagonist kas ilşkisi bozulmuştur. Koordinasyon bozukluğu meydana gelir.
-Spastisite: MS’li hastaların %90’ında bulunur. Alt extremiteler üst extremitelerden daha çok etkilenir. Eklemlerde hareket kaybı meydana getrir. Spastisite istemli hareketleri, uykuyu ve fonksiyonel aktiviteleri etkiler. Ağrı ve anormal postür oluşturur.
-Yorgunluk: MS’li hastaların hemen hepsinde gözlenir. MS’li hastalarda fizyolojik yorgunluğun yanısıra birde psikolojik yorgunluk vardır. Yorgunluk günlük yaşamı çok kötü etkilemektedir. Enerji koruma prensipleri kesinlikle öğretilmelidir. Rehabilitasyonuda etkileyen önemli bir problemdir.
MS’de demyelinizasyon lezyonu serebellumu ve serebellar yollarıda etkiler. Bunun sonucunda;
-Ataksi (Hareketlerde koordinasyon bozukluğu)
-Dismetri (Ekstremitelerde istenilen hareket range’inin ayarlanamamasıdır)
-Dissinerji
-Disdiodokokinezi(Ardısıra hareketlerin yapılmasında bozukluk)
-Tremor(Karşılıklı kas gruplarının düzensiz kontraksyonlarına bağlı olarak oluşan; tekrarlayan, genellikle düzenli, titreme tarzındaki hareketlerdir genellikle istemsizdir)
-Vertigo(Baş dönmesi)
-Dizatri(Motor konuşma bozukluğu)
-Disfaji
4-KOGNİTİF VE EMASYONEL SEMPTOMLAR
MS’li hastaların %50’sinde görülürler.
-Depresyon
-Öfori (Kendini aşırı iyi hissetmekten doğan belirgin haz)
-Karışık emosyonel durum(Emosyonel karışıklık sendromu) Gülme ve ağlama kontrol edilemez ve ani geçişler olabilir)
-Karar verme yeteneğinde kayıp: Dengesizlik ve tutarsızlık
-Agnozi: Hafıza kaybı
-Düşünme yeteneğinin bozulması
-Dikkat ve konsantrasyon azalması
5-MESANE/BARSAK SEMPTOMLARI
MS’li hastaların %80’inde görülür. Demiyezan lezyonların posterior ve lateral spinal traktusları etkilemesiyle oluşur. Görülen problemler;
-Sık idrar yapma
-İnkontinans (İdrarını tutamama)
-Üriner retansiyon(İdrarını yapamama)
-Konstipasyon(Kabızlık)
-Gaita İnkontinansı
6-SEKSÜEL SEMPTOMLAR
Erkek hastalarda %91 kadın hastalarda ise %72 oranında görülür.
Bayanlarda;
-Genital lumbrikasyon kaybı (vajinal kuruluk)
-Genital duyu kaybı
-Orgazm olamama yada hemen olma
Erkeklerde;
-İmpotans(İktidarsızlık)
-Ejekülasyonda aşırı zorluk yada tam kayıp
-Libido kaybı
Bunların yanısıra MS’li hastaların seksüel aktivitede bulunmaları hastalığın diğer semptomlarınıda arttıracaktır. Özellikle spastisite, spazm, ağrı, zayıflık, yorgunluk ve inkontinansa neden olur.
Genel olarak MS’li bir hastada genel olarak sırasıyla görülen semptomlar;
-Kas zayıflığı
-Serebellar problemler
-Parestezi
-Yürüyüş bozuklukları
-Diplopi
-Vertigo
-İdrar sorunları
TANI
MS’de tanı için hikaye, klinik bulgular ve labaratuar testlerden yararlanılınır. Bu testler;
-CSF Muayenesi: Hücrelerin ve proteinlerin miktarı normal veya azıcık artmıştır. IgG nin %15, toplam protein miktarının %70 ve oligoclonal bandların %85-90 oranında artması MS’i gösterir.
-MRI
-Uyarıcı Potansiyel Testler :Demyelizasyonu gösterir. Duysal, görsel uyaranlarla oluşan potansiyel kontrol edilir.
TEDAVİ
MS hastalığının bilinen tam bir tedavisi yoktur. Bu nedenle MS’de semptomatik tedavi uygulanmaktadır.
-Medikal Tedavi
-Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon
MEDİKAL TEDAVİ
MS’e neden olduğu düşünülen etken üzerine medikal tedavi uygulanabilir.
-Viral enfeksyon kaynaklı olduğu düşünülüyorsa antiviral ajanlar.(Amotadine, İnterferon)
-Oto-immün mekanizma problemi olduğu düşünülüyorsa oto-immün reaksyonları baskılayıcı immünosupref terapi (Kortikotropin, kortikosteroid)
MS’in seyri sırasında gelişen semptomlar içinse;
-Spasitede (Baclofen, diazepam)
-Acil ve sık idrar yapma (Baclofen)
-Üriner inkontinans (Sürekli Kateter kullanımı)
-Nöbetler (Clonozepam)
-Depresyon (Amitriptyline ve Imipramine)
***MS’de negatif (parezi, Görme kaybı, Duyu kaybı, Psikolojik problemler) ve pozitif (Spasite, Lhermitte bulgusu, Mesane hiperaktivitesi) semptomlar mevcuttur. Pozitif semptomlar medikal tedavi ile önlenebilirken negatif semptomlar için uygun bir FTR programı düzenlenmelidir.
FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON
Rehabilitasyonda MS’in çok özel bir yeri vardır. Bunun nedeni semptomların sayıca fazla olması, MS gidişatının tam tahmin edilememesi ve MS’in progresif seyridir. MS kişinin normal hayatını sürdürmesine engel teşkil eder. MS tanısı konur konmaz FTR programı başlamalıdır. MS’in rehabilitasyonunda semptomatik tedavi yapılmaktadır.
MS rehabilitasyonu ile Spinal kord lezyonlarının rehabilitasyonu yapılan bazı araştırmalarda kıyaslanmış ve MS’lilerin daha çok kolay yorulduklarını ve sıcağa daha toleranssız olduğu bulumuştur.
MS’deki psikolojik problemler hastalığın rehabilitasyonunu olumsuz etkilemektedir. Hastalar bazen tedaviyi reddetmeye varan olumsuz tepkiler verebilmektedir. Bu nedenle MS rehabilitasyonunda tam bir takım çalışması yapılmalıdır. Aile hastalık hakkında eğitilmelidir.
MS’de erken rehabilitasyon ile geç dönem rehabilitasyonunun hedefleri birbirinden çok farklıdır. Bu nedenle MS’de çok iyi bir değerlendirme yapılmalı, hastadaki semptomlar tam olarak saptanmalı ve bu bilgilerin ışığında detaylı bir tedavi programı hazırlanılmalıdır.
DEĞERLENDİRME
1-KOGNİTİF DEĞERLENDİRME :
-Hafıza Fonksiyonları
-Dikkat
-Konsantrasyon
-Kavrama Yeteneği
-Hızlı Bilgi Aktarma
-Kendini düzeltme ve kendini denetleme yeteneği
-Mini Mental Statü Testi yapan aletlerde değerlendirmede kullanılabilir.
2-PSİKO-SOSYAL FONKSİYON DEĞERLENDİRMESİ :
-Emosyonel karışıklıklar ve öforiye bakılır.
-Depresyon (Kendini yardıma muhtaç hissetmesi, kopukluk, sosyal ilişki bozukluğu)
-Stres ve anksiyete
-Uyku bozuklukları
3-DUYSAL İNTEGRASYON DEĞERLENDİRİLMESİ
-Yüzeyel ve derin duyu :Hafif dokunma, basınç, sıcak-soğuk, ağrı ve pozisyon hissi değerlendirilmesi yapılır.)
-Kombine veya Kortikal Duyular :İki nokta ayrımı, stereognosis ve taktil lokalizasyon değerlendirilmeleri yapılır.
-Lhermitte Bulgusu değerlendirilir.
4-GÖRSEL DEĞERLENDİRME
-Keskinlik ve göz uyumu değerlendirilir.
-Görsel Defisitler : Skotom, diplopi ve bulanık görme değerlendirilir.
5-AĞRI DEĞERLENDİRİLMESİ
-Görsel analog skalası ile değerlendirme yapılır.
-Lokalizasyonu, tipi, ağrı kesiciye cevap verip-vermediği ve hangi aktivitelerde ağrının arttığı değerlendirilmeli.
6-KRANİAL SİNİR DEĞERLENDİRİLMESİ :
Duysal ve motor kranial sinir fonksiyon değerlendirmesi yapılmalıdır. MS’de oluşabilecek defisitler;
-Göz ağrısı ve Optik Nevritis
-Oculomotor Diskontrol
-Disfaji
-Trigeminal Nevralji
7-ROM DEĞERLENDİRİLMESİ
Aktif ve pasif olarak tüm vücutta genel bir goniometrik ölçüm yapılmalıdır.
8-POSTÜRAL DEĞERLENDİRME
-Statik ve dinamik postür kontrolü
-Postüral Bozukluklar : Postüral tremor, dissinerji ve kontraktürler değerlendirilir.
-Yerçekimi hattı, lateral, posterior ve anterior postür analizi yapılır.
9-KAS PERFORMANSININ DEĞERLENDİRİLMESİ
-Manuel Kas Testi yapılır ancak güçlü spastisitede kontraendikedir.
10-YORGUNLUK DEĞERLENDİRİLMESİ
Yorgunluğun ne kadar sürede meydana geldiği, dinlenmeyle geçip geçmediği ve nedeni araştırılmalıdır. (Hareketleri hızlı yapıncamı yoksa bir çok aktiviteyi birleştirerek yapıncamı yorgunluk oluşuyor?)
11-SICAKLIK HASSASİYETİ DEĞERLENDİRİLMESİ
-Sıcaklık hassasiyetinin derecesi zayıflık ve yorgunluğa neden olur.
-Tympanic Membran Termometresi (kulak termometresi) denilen aletle sıcaklık orta yoğunluktaki bir egzersizin öncesinde sırasında ve sonrasında ölçülür.
-Anormal sıcaklık değişimleri nörolojik semptomları daha da kötüleştirir.
12-MOTOR FONKSİYON DEĞERLENDİRİLMESİ
a-Kortikospinal İşaretlerin Değerlendirilmesi: Fzt. parezi, spastisite, hiperaktif derin tendon refleksleri, Babinsky’s işareti ve istemsiz spazmolik hareketler hakkında bir değerlendirme yapmalıdır. Bu değerlendirme için Modifiye Asworth Skalası kullanılır. Extremitelerde pasif harekete karşı olan dirence bakılır.
b-Cerebellar İşaretlerin Değerlendirilmesi: Fzt. ataxi, tremor, nistagmus, postural dengesizlik, disatriyi değerlendirmelidir. Farklı pozisyonlarda ataxik hareketlerin durumu gözlenmelidir.
c-Vestibular Disfonksiyon Değerlendirilmesi: Fzt. baş ve vücut hareketleriyle vertigo, nistagmus ve bulanık görmeyi değerlendirmelidir.
13-YÜRÜYÜŞ HAREKET VE DENGE DEĞERLENDİRİLMESİ
a-Yürüyüş Analizi :Hastaya yürüyüş analizi yapılır. Bu analizi yaparken hastanın stabilitesine, yürüyüş sırasındaki hareketleri yaparken kendine olan güvenine ve enduransına bakılır
b-Tekerlekli Sandalye Becerileri :Fonksiyonel mobilite, güvenli transfer becerileri, enerji koruma yöntemleri ve yapılaması gereken masraflar hakkında hasta bilgilendirilmeli.
c-Denge Değerlendirilmesi: Statik ve dinamik denge değerlendirilmesi yapılmalıdır.
14-AEROBİK KAPASİTE VE ENDURANS DEĞERLENDİRİLMESİ
-Dinlenmede vital bulgulara ve solunum paternlerine bakılır. Ardından orta şiddetli egzersiz sonunda da ölçülerek kıyaslanır.
15-DERİ BÜTÜNLÜĞÜNÜN VE DURUMUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ
-Derinin durumu kesinlikle önemlidir dekübit ülser olup olmadığı değerlendirilmelidir.
16-FONKSİYONEL DEĞERLENDİRME
-Fonksiyonel mobilite, temel günlük yaşam aktiviteleri, sosyal fonksiyonlar, iletişim ve iş adaptasyon becerileri değerlendirilmelidir.
17-ÇEVRE
-Hastanın ev ve iş çevresi değerlendirilip hastanın ihtiyaçlarına göre kendine yardım aletleriyle donatılmalıdır. (Barlar, rampalar vb.)
18-GENEL SAĞLIK ÖLÇÜMÜ
19-SPESİFİK HASTALIK ÖLÇÜMÜ
Bu ülçüm ile hastanın genel yetersizlik durumu saptanır. Bunun için Kurtzke Yetersizlik Skalası kullanılır.
KURTZKE YETERSİZLİK SKALASI
1-Pramidal Fonksiyonlar
0-Normal
1-Anormal bulgular var ama yetersizlik yok
2-Minimum yetersizlik
3-Hafif veya Orta Paraparezi veya Hemiparezi; şiddetli monoparezi
4-Belirgin Paraparezi veya Hemiparezi; orta quadriparezi; monopleji
5-Parapleji, hemipleji veya belirgin quadriparezi
6-Quadripleji
2-Serebellar Fonksiyonlar
0-Normal
1-Anormal bulgular var ama yetersizlik yok
2-Hafif derecede ataksi
3-Orta derecede gövde veya extremite ataksisi.
4-Tüm extremitelerde şiddetli ataksi
5-Ataksi nedeniyle koordine hareketleri yapamama.
3-Beyin Sapı Fonksiyonları
0-Normal
1-Anormal bulgular var ama yetersizlik yok
2-Orta derecede nistagmus veya diğer bulgularla birlikte hafif yetersizlik
3-Şiddetli nistagmus, belirgin ekstraoküler zayıflık veya diğer kranial sinirlerin tutulumuna bağlı orta derecede yetersizlik
4-Belirgin dizatri veya diğer bulgularla birlikte belirgin yetersizlik.
5-Yutma ve konuşma yeteneğinin kaybolması
4-Duysal Fonksiyonlar
0-Normal
1-Vibrasyon veya yalnız şekil çizme yazı yazma kabiliyetinin azalması
2-Dokunma veya ağrıda hafif derecede azalma: pozisyon, vibrasyon, diskriminasyon yeteneğinde orta derecede azalma
3-Belirdin duyu kaybı (tam değil)
4-Alt ekstremitelede (kasıklara kadar) analjezi veya anestezi; hemianestezi veya hemianaljezi.
5-Tüm ekstremitelerde analjezi veya anestezi.
5-Mesane ve Barsak Fonksiyonları
0-Normal
1-Hafif derecede retansiyon
2-Orta derecede retansiyon veya üriner inkontinans
3-Sık üriner inkontinans
4-Mesane duyusu yerinde; ancak sürekli kateterizasyon; şiddetli barsak retansiyonu ve/veya inkontinans
5-Mesane ve barsak fonksiyonunda duyu ve kontrol kaybı
6-Görsel Fonksiyonlar
0-Normal
1-Skotom-20/30’dan daha iyi görme keskinliği (düzeltilebilir)
2-Skotom-20/60 ile 20/99 arasında görme keskinliği (düzeltilebilir)
3-Geniş skotom veya görme alanında orta derecede azalma-20/60 ile 20/99 arasında görme keskinliği (düzeltilebilir)
7-Mental Fonksiyonlar
0-Normal
1-Sadece ruhsal durumun değişmesi
2-Mental durumun (akıl-zihin ile ilgili) hafif derecede azalması
3-Mental durumun orta derecede azalması
4-Mental durumda belirgin azalma (Kr.beyin send.orta şiddette)
5-Demans: Kr.beyin send.şiddetli yetersizlik tablosu
8-Diğer Fonksiyonlar
0-Yok
1-Birkaç diğer bulgu var (Belirtiniz)
GENEL
0-Normal nörolojik durum (tüm bölümlerden 0 alırsa)
1-Minimal bulgular var, ancak yetersizlik yok (serebral bölümden 1 diğerlerinden 0 alırsa)
1,5-İşaretler biraz artar ancak yetersizlik yok(serebral bölümden 1ve herhangi bir bölümden 1 alırsa)
2-Min.yetersizlik (bir bölümden 2 diğerlerinden 0 veya 1 alırsa)
2,5-Min.yetersizlik –hafif zayıflık veya sertlik, hafif derecede yürüme bozukluğu ve hafif görme bozukluğu (iki bölümden 2 diğerlerinden 0veya 1 alırsa)
3-Orta derecede yetersizlik-monoparezi, hafif hemiparezi, orta derecede ataksi, duyu kaybı veya önemli üriner veya göz semptomları veya daha hafif disfonksiyonların kombine görülmesi(3veya 4 bölümden 2 diğerlerinden 0 veya 1 alırsa)
3,5-Orta derecede yetersizlik var ancak ambulasyonu tam (iki bölümden 3 veya 5 bölümden 2 alır diğerleri 0 veya 1)
4-Normal GYA’nin yapılmasını engellemeyen nispeten şiddetli yetersizlik, seksüel fonksiyonlardan uzak kalma-Gün içinde 12 saat veya daha uzun süre kendine yetebilmek.(bir bölümden 4 diğerleri 0 veya 1)500m dinlenmeden yürür.
4,5-Semptomlar 4 ile aynıdır ancak 300m dinlenmeden yürüyebilir.(bir bölümden 4 birinden 2 diğerler 0 veya 1dir)
5-Fonksiyonları etkileyecek şiddetli yetersizlik(1 bölümden 5 alır diğerleri 0 veya1)
5,5-Bir bölümden 5 birinden 2 diğerlerinden 0 veya 1 alır
6-Yürüme için yardım gerekir (baston, K.D. brace) iki bölümden 3 veya üzerinde bir değer alır diğerlerinde 0 ağırlıklıdır
6,5- iki bölümden 3 veya üzerinde bir değer alır diğerlerinde 1 ağırlıklıdır.
7-TS’ye bağlı kalmak-sandalyeyi kendi başına kullanabilmek.TS ile kendine günde 12 saat yeter (bir bölümden 4 veya üzeri piramidal bölümden 5 alır)
7,5- bir bölümden 4 veya üzeri piramidal bölümden 5 alır diğerlerinde 1 çoğunluktadır
8-Yatağa bağımlı kalmak-ancak kolların effektif kullanılabilmesi (Tüm bölümlerden 4 alması)
8,5- Tüm bölümlerde 4 alması
9-Yatağa tam bağımlılık(tüm bölümlerde 4 ve üzerini alması 5’ler azınlık)
9,5- tüm bölümlerde 4 ve üzerini alması 5’ler çoğunluk
10-MS nedeniyle ex.(tüm bölümler 6)
Bu skalada ara değerlerde mevcuttur.
REHABİLİTASYON AMAÇLARI
1-Mevcut istemli hareket kontrolünü arttırmak ve korumak
2-Normal postürü korumak ve iyileştirmek
3-Tüm eklem ve yumuşak dokuların normal hareket sınırlarını korumak ve kontraktürleri önlemek. Gerekirse bu iş için gerekli olan germe egzersizlerini hastanın ailesinede öğretmek
4-Tedavi tekniklerini uygun günlük yaşam aktiviteleri ile kombine etmek
5-Enerjiyi etkili kullanma konusunda tavsiyelerde bulunma
6-Etkisiz, yorucu ve fonksiyonu inhibe edebilen anormal hareketlerin yapılmasını önlemek
7-Anormal tonusu inhibe etmek. Güç ve enduransı arttırmak.
8-Hastalığın seyri boyunca tüm duysal ve zihinsel fonksiyonları ve hareketleri korumak ve sitimüle etmek.
9-Hastanın ihtiyacına göre çeşitli kendine yardım aletleri yaptırmak.
REHABİLİTASYON PROGRAMI
MS’te dereceli egzersiz tedavisi uygulanmalıdır.Aşırı çaba geçici olarak semptomların artmasına yol açar. Hastalar tipik yorgunluk paterni gösterir;sabahları dinlenmiş olarak kalkarlar, akşamüzeri kendilerini dinç hissederler ancak öğleyin ve öğleden sonra kendilerini çok yorgun hissederler. Genel kural olarak MS’li hastalarda aşırı yoğun egzersiz ve ağır aktivitelerden kaçınılmalı yorgunluk oluşturulmamalıdır. Egzersizler arasında dinlenmelidirler.
MS’li hastaların tedavisi sırasında özellikle sıcağın etkisi dikkate alınmalıdır. Gerek vücut ısısının artması gerekse çevre sıcaklığının artması nörolojik belirtilerin geçici olarak artmasına neden olarak fonksiyonelliği azaltır. Sıcaklığın demyelizasyonlu liflerde iletimi azalttığı gösterilmiştir. Egzersizler esnasında ortam serin olmalıdır.
DUYSAL DEFİSİTLER ve DERİ PROBLEMLERİNİN TEDAVİSİ
Yapılan değerlendirme ile öncelikle hastadaki duysal defisitler ve duyu kaybı alanları belirlenmelidir. MS’de oluşan duysal defisitlerden tamamiyle kurtulunabilinir. Ancak bunun için devamlı bir uyarı şarttır. Bu uyarılar tapping, sözel uyarı ve/veya biofeedback ile verilerek tedavi yapılır.
Duysal defisitler önemli problemlerdir. Örneğin hastada proprioceptin kaybı hareket kontrolü ve motor öğrenmeyi zayıflatır. Proprioseptif yüklenme (ağırlıklar, havuz terapisi, dirençli egzersiz) proprioseptif fonksiyonları düzelterek istemli hareketi geliştirebilir.
Bazen duysal sistemde karışıklık oluşabilir. En sık görme bozulur. Görsel kayıp ise postüral kontrolü engeller. En sık görülen visüel semptom olan bulanık görme için renkli gözlükler kullanılır. Eşyalar arasındaki renkler farklı olmalıdır. Merdivenler işaretlenmelidir. Loş ışık yerine parlak ışıklar kullanılmalıdır. Yine çok görülen bir diğer semptom ise çift görmedir. Hastanın tek gözü kapatılarak sık sık kontrol edilmelidir. Yaşanılan ortam çok renkli olmamalıdır. Gözün sürekli kullanımı iyi değildir aralarda mutlaka dinlendirilmelidir. Diplopi için prizma gözlükler kullanılmaktadır.
Yüzeyel duyularda bir problem varsa çeşitli duyu kaybı olan alanlar oluşur. Hastalık eğer çok ağırsa o zaman dekübit ülserleri oluşma riski olur. Korunmak için;
-Deri temiz ve kuru tutulmalıdır.
-Düzenli pozisyon değiştirilmelidir. Yatakta her 2 saatte bir TS’de ise push-up’larla her 15 dk.da bir basınç azaltılacak şekilde pozisyon değiştirilmelidir.
-Elbiseler rahat olmalı sıkmamalı ve solunumu kısıtlamamalıdır.
-Deri düzenli olarak kontrol edilmelidir.
-Bası yerlerinde basıncı azaltan elemanlar kullanılmalıdır. (jel, su vb.)
-Transferler sırasında ve sıcak nesneler karşısında çok dikkatli olmalı derisini yaralamamalıdır.
-Deride kızarıklık oluşmuşsa her 30 dk.da bir pozisyon değiştirilmelidir ve antibiyotik tedavisine başlanır. Önü alınamazsa debridman yapılır.
AĞRI TEDAVİSİ
MS’de ağrı muskuloskeletal yırtık, postüral bozukluklar (eklem pozisyonundaki bozukluklar) ve kronik olarak zayıflamış kaslar nedeniyle oluşur. Ağrının nedenine göre uygun tedavi metodu seçilmelidir.
-Düzenli germe, masaj ve US ağrıyı azaltır
-Ağrı Lhermitte bulgusundan kaynaklanıyorsa boyunun flexiona gitmesini önleyen soft callerlar kullanılır.
-Stresle başa çıkma teknikleri ve relaksasyon egzersizleri ağrının azalmasında etkilidir. (MS’li hastalarda genel bir depresyon durumu olduğu ve ağrının psikolojik kökenli olabileceği unutulmamalıdır.)
-TENS kullanımı
SPASTİSİTENİN TEDAVİSİ
Spastisite sabit postüre ve dolayısıyla kontraktürlere yol açar. Tendon reflekslerinin uyarılabilirliğini ve klonusu azaltır, sinir ve kaslarda iletimi yavaşlatır. Alt ekstremitelerde üst ekstremitelere göre daha şiddetli görülürken genellikle antigravite kaslarını tutar. Spastisite medikal uygulamanın yanısıra teropatik egzersizler, soğuk uygulama, pozisyonlama ve splintleme ile tedavi edilir.
Germe egzersizlerine hastalığın ilk zamanlarında başlanmalı ve hastanın ev programına da verilmelidir. Hızlı balistik germeler spastisiteyi arttırır. Bu nedenle germeler yavaşça ve derece derece yapılmalıdır. Her bir germe pozisyonunda en az 30-60 sn kalınmalıdır. Çünkü kasa yeni pozisyonuna uyum sağlaması için zaman gereklidir. Ritmik rotasyonla beraber kombine germeler spastisiteyi azaltarak hareket açıklığını dahada arttıracaktır. TS kullananlarda kalça flexörleri ve hamstring germeye önem verilmelidir. Kasların uzun süreli statik germesi tilt-table kullanılarakta sağlanabilir.
Aktif egzersizler resiprakal inhibisyon makanizması ile tonusun azaltılması için antagonist kasların kontraksyonuna odaklanmalıdır. Düşük doz Baclofen ile aktif egzersiz uygulanan hastalarda tonus seviyesinde önemli azalmalar saptanmıştır. Gövde ve proximal kasların hareketine odaklanılmalıdır. Örneğin extansör spastisitesi olan bir hastada gövde rotasyonuyla birlikte alt extremitede flexion paternleri çalışılır. Özellikle bobath topu üzerinde bacaklar fleksyondayken yapılan egzersizler önemlidir. Emekleme pozisyonundan yan oturmaya geçişte spastisiteyi azaltır.Çünkü burada MQF üzerine uzun süreli inhibitör basınçla beraber gövde rotasyonuda birlikte kullanılır. Tonus azaltmak için mat aktiviteleri önemlidir. Bunlar;
1-Yan yatış pozisyonunda bacaklar hafif fleksyondadır. Spastisiteyi azaltmak için ritmik pasif gövde rotasyonları verilir. Ayrıca alt ve üst ekstremitelere proximalden distale doğru pasif eklem hareketleri verilmelidir.
2-Spastik kaslar asla zorlanmadan hasta dikkatli ve yavaş yavaş gevşetildikten sonra yan pozisyondan önkolları yüzüstüne dönmelidir. Bir yastık yardımıyla dizler hafif flexiona alınmalıdır. Bu pozisyonda omuz kuşağı kaslarına ritmik stabilizasyon verilir. Basınç omuz ve dirsek arasındaki kasların birlikte kasılmasını uyarmak için humerus uzun ekseni boyunca verilmelidir.
3-Aynı pozisyonda hastanın önüne bazı objeler konur ve uzanması istenir. Bu kontrollü koordinasyonu sağlar.
4-Sonra hasta sağa yada sola yan oturur. Kollar serbest olur ve diagonal paternlerde PNF çalışılabilir. Denge reaksyonları çalışılır.
5-Sonra hasta kedi-deve pozisyonuna gelir. Omuz ve pelvise ritmik stabilizasyon uygulanabilir. Denge çalıştırılır.(kol ve bacak uzatma yapılır)
6-Hasta diz üstü pozisyona gelir ve denge çalıştırılır.
***Hastanın seçilen pozisyonu koruyabilmesi ve direnç aşabilmesiyle bir sonraki aşamaya geçilir.
Germe egzersizleri esnasında gerilen kas üzerine buz uygulamasıda etkili bir yöntemdir.
Şiddetli spastisitesi olupta TS’ye oturmak için uygun pozisyonu alamayan hastalara çeşitli metaryallerle yardımcı aletler yapılabilir ve bu şekilde pozisyonlama sağlanabilir.
Son olarak hipertonusu inhibe etmek için ayakta durma ve yürüme aktiviteleride çalışılmalıdır.
YORGUNLUĞUN TEDAVİSİ
Yorgunluk tüm MS’lilerde görülen ortak bir problemdir. İş performansında yetersizlik, duyuların zayıflaması, rahatsızlık hissi ve dinlenme sonunda rahatlamanın azAlmasıyla karakterize bir problemdir. Hasta aktivitelerden kaçar. Buda sağlık statüsünün azalmasına ve koşulsuz kullanılmamaya bağlı seconder yetersizliklere neden olur.
Uygulanacak tedavi enerjiyi idareli kullanma stratejilerinin öğretilmesine ve enerji ihtiyacının azaltılmasına dayanır. Bunun için ev iş ve çevre modifiye edilmelidir. Örneğin motorlu scooter enerjiyi korumaya ve bağımsızlığı devam ettirmeye yardımcıdır.
Yüksek enerji gerektiren aktiviteler bırakılmalı gün boyunca dinlenme devreleri bırakılmalıdır.
Bir OT hastanın işini kolaylaştıran, enerji verimini geliştiren yaralı önerileri planlamalıdır.
KAS ZAYIFLIĞININ TEDAVİSİ
Kortikospinal lezyonlu hastalarda kas kuvvetinde, gerginliğinde ve enduransında genel bir azalma görülür. Spastisite artışı ve diğer resiprokal hareketlerin azalmasıyla üst motor nöron lezyonu işaretleri görülür. Hastalar tipik olarak genel bir güçsüzlük çekerler buda ikincil olarak uzun süreli inaktiviteye neden olur.
Tedavini prensibi arda kalan fonksiyonların max.seviyede kullanılmasıdır. Öncelikle hala iş görebilen kaslar etkili egzersizlerle kuvvetlendirilir.(üst ext.için push-up, transferler, TS kullanımı vb.) Yardımcı aletlerin etkili kullanımı için gerekli olan kasların kuvvetlendirilmesine odaklanılmalıdır. (KD kullanımı için omuz kuşağı kasları kuvvetlendirilmelidir.)
Gerçekçi amaçları olan ve eğlendirici egzersizlerin seçimi hastanın motivasyonunu arttıracağından otomatikmen başarıyıda arttıracaktır.
MS’li hastalarda kuvvetlendirme egzersizlerine teşhis konar konmaz başlanmalıdır ki hastada seconder kas zayıflığı gelişmesin. Yalnız MS’lilerde kuvvetlendirme ancak ölçülü olarak kullanıldığı zaman başarılı olur. Eğer hastada minimal zayıflık var ve hastalığıda ilerlemiyorsa o zaman etkili ve yoğun kuvvetlendirme programları uygulanabilir.
Yapılan egzersizlerin başarılı olması için hareketler bol tekrarlı çalışılmalıdır. Egzersizler dinlenme periyotları ile dikkatlice dengelenmelidir. Yorgunluk durumunda egzersiz kesinlikle kontraendikedir. MS’li hastalarda kuvvetlendirme egzersizleri derece derece arttırılmalıdır.
Kazanılanların geri silinmemesi için bol miktarda egzersiz yapılmalıdır. Egzersi yapılacak ortam ve hastanın vücut sıcaklığı serin olmalıdır ve bir seansın süresi dikkatli ayarlanmalıdır.
Dirençli egzesizler için izokinetik dinamometreler veya PRE tekniği kullanılır. Kuvvetlendirmede aynı zamanda fonksiyonel eğitimde kullanılır. Kuvvetlendirmede PNF özellikle diagonal paternlerin kullanımıyla çok yararlıdır. Diagonal PNF paternleri hem kuvveti arttırır hemde tonusu azaltır ve hasta daha geç yorulur. Çünkü PNF paternleri bireysel kasların egzersiz yapmasından daha ekonomik enerji harcar. Tüm bunlara yardımcı olarak thera-bandlar, kum torbaları ve manuel direnç kullanılabilir.
Grup terapiside bu amçla MS’li hastalarda kullanılır. Bu yolla tedavi gören 40 MS’li hastanın fonksiyonel mobilite, denge ve GYA’nde iyi bir artış gözlenmiştir. Fzt. burada hem grup lideri hemde eğitimci olmalıdır.
ATAKSİNİN TEDAVİSİ
MS’de çok yaygındır ve kontrol edilmesi çok zordur. İnkoordinasyon ve tremor yaratır, denge, postür, ve yürüyüş bozukluklarına neden olur. Tedavinin prensibi postural stabilite sağlayıcı, doğru extremite hareketlerini yerleştirici, fonksiyonel denge ve yürüyüşü arttırıcı yönde olmalıdır.
Postural stabilite için farklı ağırlık taşıma pozisyonlarında statik denge aktiviteleri çalışılır.(önkollar üzerine, emeklemede, dizler üstünde, oturmada ağırlık aktarmalar çalışılır.) Hasta progresyon gösterirse aynı egzersizler bu kez ağırlık merkezinin yeri değiştirilerek çalışılır.(tek ayak üstü vb.) Proximal eklemler boyunca aproksimasyonlar, kafa ve omurgaya alternatif izometrik egzersizler postüral stabilite için iyidir.
Ataksi için PNF’in gövde paternlerinin extremitelerle birlikte uygulanımı çok önemlidir.
Visüel ve işitsel biofeedback hastalarda olumlu sonuçlar veri. Örneğin gözler açıktan kapalıya doğru ayakta denge çalışmaları, temiz bir zeminden kaygan bir zemine geçerek ayakta durma çalışılır.
Dinamik denge kontrolü hastanın kendisinin başlatacağı aktivitelerle gelişir. Bunun için hareket edebilir yüzeyler kullanılır. Bu yüzeylerde denge, uzanma ve dönme gibi aktiviteler çalışılır. Dinamik dengeyi arttıran en mükemmel egzersiz top üzerinde oturarak yapılan egzersizlerdir.
Dismetrik extremite hareketleri için hafif dirençli resiprokal PNF teknikleri çok uygundur. Bunun için kullanılan egzersiz Frenkel Koordinasyon Egzersizleridir. Egzersizler sırtüstü, oturma ve ayaktaki pozisyonlarda yapılır. Hareketler yavaş ve tam olarak doğruy yapılmalıdır. Yüksek derecede mental konsantrasyon ve efor gerektirdiğinden tüm MS’lilerde uygun değildir.MS için tanımlanmış Frenkel Koordinasyon Egz.;
1-Bir bacak kalça ve dizden flex.a ve ext.a getirilir.(Bilateral resiprokal)
2-Diz flex. ve ext. iken kalçaya bilateral resiprokal abd-add
3-oturmada diz flex-ext
4-Oturmada abd-add
5- “ DF-PF
6- “ biri abd diğeri ext.
7-Ayakta yana yürü vb.
Ataksik hareketlerin önlenmesinde bir diğer yolda proprioceptif yüklenme ve hafif ağırlık kullanımıdır. Bunun için ağırlıklı ceketler kum torbaları kullanılır. Buda gövde ve ekstremitelerin tremorunu azaltır. Baston ihtiyacı olan hastalarda ağır kanadiyenler kullanılabilir anca enerji çok harcanacağından dikkatli olmak gereklidir.
Thera-bandlarda hem kuvveti attırıp hemde ataxik hareketleri önlerler. Ayrıca basınç splintleri ile extremitelerin ve yumuşak callerlarla boyun ve gövdenin ataksisi giderilir. Yalnız bu aletlerin kullanımı bir kez olsun bırakılırsa ataxi ya geri döner yada geçici olarak daha da kötüleşir.
Ataxi için bir diğer teknikte havuz terapisidir. Su hastanın ataksik hareketlerine dereceli olarak direnç sağlar ayrıca kaldırma kuvveti ile denge artışına yardımcı olur. MS’li hastalarda grup olarak yüzmek, sığ sularda kalistenik egzersizler yapmak kas kuvvetinin arttırırken yorgunluğuda azaltır.
FONKSİYONEL EĞİTİM
MS’te tüm amaç bağımsızlığın korunması ve fonksiyonel statünün arttırılmasıdır. Fonksiyonel eğitimde yatak mobilitesi, transferler, TS kullanımı ve ambulasyondaki beceriler Fzt.tarfından; giyinme, kişisel hijyen, banyo yapma ve tuvalet eğitimi OT tarafından, iletişim becerileri ise konuşma terapisti tarafından gösterilir. Hastalığın tüm fazlarında rehabilitasyon programına katılım kişisel başarıyı arttıracak ve bağımlılığı azaltacaktır.
MS’li hastaların çoğunda adaptif cihazlar kullanılır. Barlar, transfer tahtaları, hidrolik kaldıraçlar kullanılan bazı cihazlara örnektir. Beslenme amaçlıda adaptif cihazlar kullanılabilir. Sapı kalınlaştırılmış çatal, kaşık veya özel tabaklar buna örnektir.
Eşyaların ulaşılabilecek yükseklikte olması, uzun keratalar, çengel yardımıyla iliklenebilen düğmeler veya düğme yerine velkro kullanımı bu eğitimin bir parçasıdır.
Yazı yazmak için çeşitli kolluklar yapılabilir. Bu eğitimde Fzt.nin iki amacı vardır:
1-Hastayı ve bu aletleri iyi tanıyarak kullanım zamanına karar vermek
2-Hastalık ağırlaşmadan bu aletlerin kullanımını hastaya öğreterek kabullenmesini sağlamak.
AMBULASYON
MS’li hastaların %65’i 20 yaşından sonra bile yürüyebilir. Ancak devamlı zayıflayan bir problemdir. Sıklıkla bacaklarını kaldıramamaktan şikayetçilerdir.(Kalça flex.zayıflığı.) Ayrıca Tibialis ant.zayıflığına bağlı düşük ayak meydana gelir ve sirkümdiksyon yürüyüşü oluşur. MQF zayıflığı ise dizde genu rekurvatuma neden olarak yürüyüşü bozar. Kısaca iyi programlanmış etkili bir kuvvetlendirme ve denge egzersizi ambulasyonuda düzeltir.
MS’li hastalarda yardımcı alet kullanımı bazen şarttır. 1145 MS’li hasta üzerinde yapılan bir çalışmada hastaların %4’ünün KD, %6’nın bacak desteği ve % 12’nin walker kullandığı ortaya çıkmıştır. Geri kalan kısım ise AFO kullanıyormuş. MS’li hastalarda ayakbileği eklemli ve plantar flex.stoplu AFO’lar tercih edilir. Yalnız AFO kullanımının enerji kullanımını arttırdığı unutulmamalıdır. Yorgunluk nedeniyle kullanılan en etkili yardımcı cihaz tekerli ve el frenli walkerdır. Ayrıca bu wolkerlerde birde oturma yeri bulunmalıdır. Kullanılan walkere ağırlık takmak hem stabilizasyona yardımcı olur hemde gezinti esnasında extremitedeki ataksiyi azaltır.
Hastalık ilerledikçe hastalar güçlü motorları olan TS’ler kullanır. Yalnız bu aletlerin kullanımı için gövde stabilitesi iyi, görsel, algısal ve bilinçsel işlevleri uygun olmalıdır.
***MS’de çeşitli kordiorespiratuar problemler görülür. Bunlar; fiziksel çalışma kapasitesinde azalma, vital kapasitede azalma ve istirahat kalp atım hızında artıştır. MS’li hastalarda valsalva manevrası anormal kalp hızı ve kan basıncını içeren otonomik sinir sistemi fonksiyonunda anormallik gösterirler. Bu nedenle rehabilitasyon programında bu konuya çok dikkat etmek gerekir.
***Tüm bunların yanında MS’li hastalara mesleki rehabilitasyon ve konuşma rehabilitasyonuda uygulanmalıdır.
| < Önceki | Sonraki > |
|---|