Toraks üst çıkışında, üst extremiteye giden normal ve vasküler oluşumlara bası sonucu ortaya çıkan semptomlar kompleksine torasik outlet sendromu (TOS) denilmektedir.

            Sobklavian arter, subklavian ven ve plexus brachialis basısı görülebilir.

            Apertura thoracica superior yani toraks üst çıkışının sınırlarını;

-          Yanlarda 1.costanın iç kenarları

-          Önde sternum

-          Arkada ise 1.torakal vertebranın ön yüzü oluşturur.

Bu alanın içinden trakea, özafagus, her iki A. Carotis Comminüs, A.Subclavia ve V.subclavia geçerek axillar bölgeye ulaşırlar.

Serviko-axillar kanalı;

-Önde kostaklavikular ligament

-Arkada M.Skalenius Medius

-Altta 1.costa

-Üstte klavikula oluşturur.

TOS’da bası, bu kanaldan geçen yapılarda oluşur. M.Skalenius Anterior serviko-axillar kanalı iki bülüme ayırır.

 

1-Ön Skalen Üçgen: Sınırları;

-Kostaklavikular ligament.

-M.Skalenius Ant.

-1.costa arasındadır.

***Bu kompartmandan V.Subclavia geçer.

 

2-Arka Skalen Üçgen: Sınırları;

-Tabanını 1.costa

-M.Skalenius ant.

-M.skalenius medius arasındadır.

***Bu kompartmandan A.Subclavia ve Plexus Brachialis geçer.

 

ETYOLOJİ

 

I-                   KONJENİTAL FAKTÖRLER

                       a-Servikal costa ve fasia kalıntıları

                       b-Adventisiyöz fibröz bantlar

                       c-Bifid clavicula ve fibröz bantlar

                       d-Rudimenter 1.costa

                       e-Skalen kaslar

                       f-C7 transvers prosesusunun büyük olması

                       g-Omohyoid kas

 

II-                TRAVMATİK DARLIKLAR

                       a-Clavicula ve 1.costa kırıkları

                       b-Humerus başı dislokasyonu

                       c-Göğüs üst kısmının travmaları

                       d-Servikal spondylosis ve servical vertebra yaralanmaları

 

Adventisiyöz fibröz bantlar TOS’lu hastaların %95-98’inde vardır. Kişiden kişiye değişiklik gösterir. Çeşitli yönlerde seyreder, 1.costa, sternum ve servikal costalar arasındaki yerleşimine göre basıya neden olur. 10-14 çeşit fibröz bant tesbit edilmiştir.

Servikal costa anomalisi 2.sıklıkla görülen sebebtir. TOS’lu hastaların %10’unda gözlenir. Normal populasyonun %0,5-1 oranındadır ve bunlarında ancak %10 kadarı semptomatik haldedir.Servikal costa C7 ile eklem yapar. Radyografide eklopik hipoplazik bir yapı olarak giderek incelen balık kılçığı görünümünü verir.

Travma önemli bir etyolojik faktördür.TOS oluşumunu tetikleyen faktör olarakta görülebilir. Semptomsuz hastalar travma sonrasında semptomatik hale gelebilir.Clavicula fraktürü, 1.costa fraktürü, humerus başının mediale doğru çıkıkları majör travmatik faktörlerdir. Araba kullanırken ani fren, başın anormal ve ani hareketleri (örneğin topa kafa atma gibi) minör travmalar üst üste eklenerek etkili olabilir.

 

TOS’DA KLİNİK

 

Bası ile orantılıdır. En önemli semptom ağrıdır. Hastaların %90-98’inde görülür. Brachial plexusa direk bası ile ve A.Sobclavia’ya basıya seconder olarak hipoksi ve asidoza bağlı gelişebilir. TOS’unun nörojenik ve vaskuler formları bulunmaktadır.

 

Nörolojik Belirtiler:

Parestezi ve motor bozukluklar basıya uğrayan kökün inerve ettiği bölgede yayılım gösterir. Eğer bası skalen üçgenin apexine yakın ise C5-6 kökleri sıkışır ve üst brachial plexus tipi ağrı gelişir. Bu tipte ağrı, sırtta paraskapular bölgede, önde ise supraklavikular ve juguler bölgede oluşur. Kolda, önkolda ce elde radial sinir trasesi boyunca parestezi ve ağrı görülür. Juguler bölgede görülen ağrı anjina ile karışabilir.

C7-8 sıkışmasında alt brachial plexus tipi ağrı oluşur. Arkada tam skapula üzerinde lokalize olur, önde ise supraklavikular bölgede görülür. Extremitelerde ulnar sinir trasesinde yayılan ağrı görülür.

Oksipital bölgede baş ağrısı, kolda kuvvetsizlik, parmaklarda kavrama zayıflıkları, reflexlerde azalma ve bası uzun sürerse atrofi görülür.

 

Vasküler Belirtiler

Subcavian arter basısı %10 oranında gözlenir. Dolaşım bozukluğu ile kendini gösterir. Üst extremitelerde soğukluk, solukluk ve trofik bozukluklar, deride pullanma, kıllarda dökülme, tırnak uzamasında gecikme, yaraların geç kapanması iskemi ve hatta gangrene rastlanabilir.

Üst extremitede venöz yetmezlik (Paget-Schroetter sendromu) elde ödem, üst extremitelerde ödem, deride nemlilik, venöz renk değişikliği ve morarma gözlenir.

Ellerin başın üzerine kaldırılması, omuzun hiperabduksyonu, internal rotasyonu ve aşağı doğru traksyonu gibi hareketler semptomların daha da kötüleşmesine neden olabilir. Hasta taraf üzerine yatmak yine ağrıya neden olabilir.

 

TOS’DA FİZİK MUAYNE

 

En sık 25-35 yaşları arasında ve kadınlarda erkeklerden 4-5 kat daha sıklıkla görülür. TOS tipik olarak orta yaşlı bir kadında uzun bir boyun, horizontal clavicula ve çökük omuzla karakterizedir. Daktilo-bilgisayar kullanlarda postural olarak ağrı agreve olabilir. TOS müzisyenlerde özellikle piyanistlerde ve telli müzik aletlerini kullananlarda sık görülmektedir. Klinikte nörolojik TOS daha sık görülürken müzisyenlerde vasküler TOS daha yaygındır. %60-70 oranında semptomlar bilateral görülebilir. Rutin ev işleri sırasında örneğin çamaşır asma, raftan bir şey alma gibi hareketlerde ağrı başlar. Ağrı lokalizasyonu bası bölgesini anlamada önemlidir.

 

-İnspeksyonda extremiteler arasında trofik bozukluk, renk değişikliği ve nörojenik bozukluğa bağlı atrofi nedeniyle farklılık olabilir. Pençe el deformitesi gelişebilir.

-Palpasyon ve perküsyonda skalen bölgenin elle muaynesinde eğer hasta zayıf bir kişi ise servikal costa palpe edilebilir.

-Parmaklarla basınç uygulaması şiddetli ağrı hissi uyandırır.

-Vasküler bası nedeniyle oluşan thrill bulgusu oluşur.

-Hastanın her iki radial nabzı muayne edilmeli ve karşılaştırılmalıdır.

-Motor kayıp varlığı araştırılmalıdır.

-Klavikula perküsyonunda ağrı oluşması TOS lehine değerlendirilir.

-Oksültasyonda A.Subklavia basısında üfürüm duyulabilir.

 

PROVAKASYON TESTLERİ

 

1-Adson Testi (Skalen Test)

Hastanın arkasında durulur. Bir el hastanın omuzunda diğer el hastanın bileğindedir. Önce elbileğindeki el ile radial nabız hissedilir. Sonra hastanın kolu abduksyon, ekstansiyon ve external rotasyona getirlir. Hastaya başını muayne edilen tarafa döndürmesi ve derin bir nefes alarak nefesini tutması söylenir. Eğer A.Subclavia’da bası varsa radial nabız alınamaz veya çok zayıflar ve bu durumda test (+) denir.

 

2-Kostaklavikular Test (Askeri Duruş Testi)

Göğüs şişirilir, omuzlar geriye doğru atılır. Bu pozisyon claviculaları 1.costaya yaklaştırır. 1.costanın yukarı doğru yönelmesi sonucu kolda ağrı gelişmesi, radial nabızda azalma veya kaybolma testin pozitif olduğunu gösterir.

 

3-Hiperabduksyon Testi

Kol 180 derece abd.a getirilir. Bu pozisyon claviculanın 1.costaya yaklaşmasını sağlar ve Mpectoralisin tendonu gerilerek skalen bölgeyi daraltır. Radial nabız azalır yada kaybolursa test (+) denir.

 

4-Abduksyon-Eksternal rotasyon Testi

Kol 90 derece abd-ER. Pozisyonundayken 5sn.den daha az bir sürede ağrı ve uyuşukluk oluşursa test (+)

 

RADYOLOJİK YÖNTEMLER

 

Direk radyografi ile kemik anomalisi veya travmatik değişiklikler görülür. PA ve lateral servikal grafiler değerlendirilir. Operasyon düşünülen hastada  servikal costa veya rudimenter 1.costa araştırılır. C7 transvers çıkıntısı ve clavicula anomalisi değerlendirilir. Lateral grafilerde bir diğer amaçta servikal diskopatilerden ayırıcı tanıyı yapmaktır.

MRI ile fibröz basısı yoksa kas basısının olduğu ayırt edilir.

Anjiografide A.Femoralisten opak madde verilir. Ve damarlar değerlendirilir. VCSS’den ayırıcı tanı için venografi yapılır.

Salt nörolojik basıo söz konusuysa EMG ile ulnar sinir iletim hızı ölçülür, en önemli testtir. Toraks çıkışında bu hız 72m/sn dir.

66-69m/sn     hafif bası

60-65m/sn     orta bası

55-59m/sn altı ağır bası anlamına gelir.

60m/sn üzerinde ise öncelikle FTR uygulanmalıdır.

 

CERRAHİ ENDİKASYONLARI

 

-FTR den fayda görmeyen hastalar.

-Radyolojik olarak kemik patolojileri olan hastalar

-Ulnar sinir iletim hızı 60m/sn’den düşük olan hastalar opere edilir.

Cerrahide basıyı ortadan kaldırmaya yönelik işlemler uygulanır. 1.costa, skalen kaslar, clavicula, fibromuskuler bantlar çıkarılır veya kasilir.

 

NÜKS

 

Erken Nüks(Yalancı Nüksler): Cerrahi yetersizlik sonucu görülür. Genellikle 1.costa yerine 2.costanın çıkarılmasıyla oluşur. Bazende servikal costaların çıkarılmadan bırakılması ameliyata rağmen rahatsızlığın devam etmesine neden olur.

 

Geç Nüks(Gerçek Nüksler): 3-10 yıl sonra semptomlar gelişir. 1.costadan parça kalması sonucu hipertrofi gelişerek tekrar bası yapar. Skar doku gelişmeside fibrosisle birlikte tekrar bası bulgularını ortaya çıkarır. Erken ve geç bütün nükslerde cerrahi şarttır. Bu tip girişimlerde yüksek torakoplasti kesisi tercih edilir, bası ortadan kaldırılır.

Postoperatif dönemde FTR uygulaması kaybedilen fonk.ların kazanımı için önemlidir.

 

Cerrahi Komplikasyonlar:

1-Kanama

2-Pnömotoraks

3-Hemotoraks

4-Yara yeri enfeksyonları

5-Anestezi komplikasyonları.

 

FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON

 

Doktor tarafından elde edilen bilgilerle, EMG ve sinir iletim hızı ile terapist hastayı normal şartlar altında değerlendirmelidir. Değerlendirmede;

-Postür analizi

-Provakasyon testleri

-Kas testi

-N.E.H.

-Ağrı değerlendirilmesi

-Duyu testi yapılır.

 

Doğru bir değerlendirme sendromun sebeplerini gösterir. Örneğin hasta farklı farklı aktivitelerden sonra semptomların arttığını söyleyebilir. Başka bir hasta duruş bozukluğu ile problemin başladığını anlatabilir. Ağrı ve parestezi ip uçlarıdır.

 

HASTA EĞİTİMİ

 

Tedavi için hastanın eğitimi çok önemlidir. Hastanın dikkat etmesi gerekenler;

-Evde veya işte çalışırken sakınılması gereken aktiviteler vardır. Omuz seviyesi üzerinde çalışılmamalıdır. Yüksek yerlere uzanmak için merdiven kullanmak gerekir.

-Fazla kilolu olanlar bir diyetisyen gözetiminde kilo vermelidirler. Bu bölgedeki yağlanma zaten dar olan kanalı daha da daraltan çok ciddi bir faktördür.

-Omuz üzerinden askılı ağır çanta taşınmamalıdır. Bu claviculayı aşağı bastırarak semptomları arttırır.

-Sandalyelerde önkol destekleyici bir kısım olmalıdır.

-Araba kullanırken kollar dinlenme pozisyonunda direksyon üzerinde tutulmalıdır. Yada bir yastıkla desteklenmelidir.

 

EGZERSİZ

 

-Başlangıç aktivitesinde sırtüstü yatıp kollar 90 derece kaldırılmalı ve dirsekler 90 derece bükülmelidir. Kollar internel rotasyona itilmelidir. Glenohumeral eklemde çekme hissi olana kadar devam edilmelidir. Hareketlilik oluşana kadar kasılama ve gevşeme hareketleri yapılmalıdır. Hasta iyi bir ER gerçekleştirdikten sonra egzersizler hasta ayaktayken yapılır. Hasta duvarın köşesine gider ve kollarını 90 derec omuz abd. 90 derece dirsek flex.yaparak duvara yerleştirir ve germe yapar.

Uzun süre yanlış duruş pozisyonu yumuşak doku kısalmalarına neden olur. Omuzlardaki yapının kısalması eklem hareket açıklığının azalmasına neden olur. Omuzları daire şeklinde çevirmek eklem hareket açıklığını arttırır. Bu hareket önkol desteği ile otururken,dinlenirken yapılır. Baş öne düşürülerek gevşeme sağlanır. Başlangıç pozisyonuna dönülür geriye doğru götürülür ve bırakılır. Mümkün olguğu kadar geniş açılarda yapılır. Her iki yandanda boyun kaslarında gerilme hissedilmeye çalışılır.

-Gerilimin azaltılması veya desteği

-Omuz çevresi kasların kuvvetlendirilerek claviculanın daha iyi desteklenmesi sağlanır ve bası azaltılır.

-Omurganın errektör spina kaslarına, serratus ant.ve trapeziusa kuvvetlendirme egzersizleri

-Postüral düzeltme (Özellikle düşük omuz vakkalarında) postural egzersizler, omuz kuşağı ve boyun kaslarına germe ve güçlendirme egzersizlerinden ibarettir.

-Diafragmaya yönelik solunum egzersizleri hastaya gösterilir. Göğüs solunumu çalışmaları toraks kaslarının güçlenmesini sağlamaktadır.

 

 

 

< Önceki		Sonraki >